Demande de remboursement – Alizé Marine

Association Nom et adresse

Bénévole Nom et prénom Immatriculation du véhicule personnel

Trajet

Départ

Destination

Date du trajet

Forfait (€)

Au profit de

Signature

Fait à

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Attestation sur l’honneur

Je soussigné,

certifie avoir utilisé mon véhicule personnel immatriculé :

pour un trajet aller-retour /

au profit de

le :

et demande à bénéficier du forfait de remboursement de euros.

Fait à
le,

Signé,

AM – Attestation / Remboursement